Skademelding

Del 1 av 5: Skadet maskin / objekt

Internt objektnr. (sakens referansenummer)

Modellbeskrivelse

Navn på maskin

Serienummer

Del 2 av 5: Leietaker, ansvarlig firma

Firma/privatperson

Orgnr./personnummer *

Telefonnummer kontaktperson

Leiekontraktsnummer

Adresse

Kontaktperson

E-postadresse kontaktperson

Del 3 av 5: Maskinoperatør, ansvarlig da skade oppstod

Fullt navn

Fødselsdato

E-postadresse

Førerkort for bil, klasser

Adresse

Telefonnummer

Koder; Sertifikat for maskinfører

Del 4 av 5: Ansvarlig for skade

Ansvarlig for skaden

Fører av egen maskin

Påført av annet kjøretøy

Eier (annen part)

Telefon kontaktperson

Kjøretøy (merke og type)

E-post kontaktperson

Reg.nr.

Forsikringsselskap

Del 5 av 5: Beskrivelse av hendelsen

Sted

Dato/klokkeslett

Beskriv hendelsesforløpet

Last opp inntil 4 bilder av hendelsen

Bilde 2

Bilde 3

Bilde 4

Er skaden/tyveriet meldt til politiet?

Nei

Kopi av anmeldelsen må sendes med skademeldingen og lastes opp her

Hvilket politikammer er anmeldelsen meldt inn til?

Av hvem?

Vilkår og betingelser *

Jeg godtar vilkår/betingelser.

Consent for storing submitted data *

Yes, I give permission to store and process my data